ترحيب متحفظ بقرار توحيد التأمين الصحي للشركات المملوكة للحكومة

الخميس , 25 نيسان/أبريل 2024

ترحيب متحفظ بقرار توحيد التأمين الصحي للشركات المملوكة للحكومة

28-08-2016 03:44 AM
كل الاردن -
على الرغم من الترحيب الذي حظي به قرار مجلس الوزراء، الأربعاء الماضي، بالموافقة على طرح عطاء توحيد التأمين الصحي للشركات المملوكة بالكامل للحكومة، غير أن التحفظ بدا واضحا لدى مراقبين، لأن القرار، بحسبهم، جاء 'مجزوءا ولم يشمل كافة الشركات، ومن بينها شركة المناطق الحرة، الشركة العامة الأردنية للصوامع والتموين'.
وكان قرار مجلس الوزراء اشترط أن 'تقوم دائرة اللوازم العامة، بالتنسيق مع وزارة الصحة، فيما يتعلق بالشروط المرجعية للعطاء، للحد من الهدر في موازنة التأمين الصحي، وتحسين شروط الخدمة في الشركات المملوكة للحكومة'.
وبدورها، كانت دائرة اللوازم العامة، بالاشتراك مع إدارة صندوق التأمين الصحي، وضعت الشروط المرجعية ووثيقة العطاء لغايات اعتمادها، لطرح عطاء للتأمين الصحي الموحد لهذه الشركات.
وتتضمن الشروط المرجعية لعطاء التأمين الصحي للوحدات الحكومية، أن يكون العرض المقدم متضمنا ثلاث درجات تأمين، أولى وثانية وثالثة'، كما تحدد نسب التغطية للمستفيد والحالات التي تشملها التغطية الطبية.
وبلغت التكلفة المالية السنوية للتأمين الصحي للشركات المملوكة للحكومة، وعددها 16، نحو 4 ملايين و6790 ألف دينار، تشمل شركات المياه والكهرباء والبريد والمطارات وغيرها، وفقا لتقرير أعدته وزارة المالية.
وقال التقرير المرفوع الى رئيس الوزراء هاني الملقي، إن 'موظفي الشركات المملوكة بالكامل من قبل الحكومة، والتي توفر التأمين الصحي من خلال شركات التأمين الصحي المختلفة، بلغ عددهم 7272 موظفا، مؤمنون بتكلفة إجمالية مالية سنوية تقدر ب4.7 مليون دينار'.
ولفت إلى أن 'كل شركة من الشركات لديها تأمين صحي خاص، وبكلفة مختلفة عن الأخرى، وبتغطية تأمينية مختلفة عن مثيلاتها، باستثناء شركة المناطق الحرة، فإن موظفيها مؤمنون تأمينا صحيا حكوميا، والشركة العامة الأردنية للصوامع والتموين المساهمة العامة، لأن موظفيها يتحملون كلفة التأمين الصحي'.
وقال إن أقساط التأمين الصحي تعتمد على عدد المشتركين في بوليصة التأمين، والخدمات الصحية المطلوب شمولها بالتأمين، إذ كلما زاد عدد المشمولين في بوليصة التأمين انخفضت التكلفة، وبالتالي فإن وجود أكثر من بوليصة تأمين للشركات المملوكة بالكامل للحكومة، يكبد الشركات كلفا إضافية، وبالتالي 'تحمل الخزينة بطريقة غير مباشرة كلفا إضافية ممكن تجنبها في حال توحيد البوالص في بوليصة تأمين واحدة'.
وأضاف إنه 'وبهدف توحيد خدمات التأمين الصحي التي تقدم لموظفي الشركات المملوكة بالكامل للحكومة، وتخفيض كلفة التأمين، والتي يعتبر فائضها إيرادات للخزينة العامة، فقد نسب إلى رئيس الوزراء بالموافقة على تكليف دائرة اللوزام العامة بطرح عطاء موحد للتأمين الصحي لموظفي الشركات المملوكة للحكومة بالكامل، من غير المشمولين بالتأمين الصحي الحكومي'.
وفيما يتعلق بالشروط المرجعية للعطاء، والتي تم التوافق عليها لعطاء التأمين الصحي للوحدات الحكومية.
وتتضمن الشروط ما يلي:
- أن يكون العرض المقدم متضمنا ثلاث درجات تأمين، أولى وثانية وثالثة، وأن يكون الحد الأقصى للتغطية لكل مستفيد، ولكافة الدرجات، حسبما يرد بالشروط الخاصة التي سترفق بدعوة العطاء، على أن لا يشمل هذا السقف بدل الإقامة، وتكون إقامة المستفيد بالمستشفى داخل الشبكة الطبية المعتمدة مغطاة بالكامل وحسب درجة التأمين.
- أن لا تكون هناك أي نسب تحمل داخل الشبكة الطبية المعتمدة، وأن تكون نسبة التحمل خارج الشبكة الطبية المعتمدة حسبما يرد بالشروط الخاصة التي سترفق بدعوة العطاء.
- تشمل التغطية الطبية أجور العيادات وزيارة الطبيب والأدوية والعلاجات الموصوفة، وأجور المختبر والأشعة والإقامة بالمستشفيات، حسب درجة التأمين وأجور الإشراف الطبي والمستلزمات الطبية وأجور العمليات وأتعاب التخدير والأجهزة الطبية والعلاجات الفيزيائية، وأجرة سيارة الاسعاف وكافة الإجراءات الطبية اللازمة، وأي تغطيات أخرى يتم ذكرها ضمن الشروط الخاصة التي سترفق بدعوة العطاء.
- أي معالجة خارج الشبكة الطبية المعتمدة يجري تسويتها على أساس الحد الأدنى لأسعار نقابة الأطباء المعتمدة، سواء داخل أو خارج المستشفى.
- أن تقدم الشركة الشبكة الطبية المعتمدة لديها، بحيث تغطي جميع محافظات المملكة، بما يضمن تقديم الرعاية الصحية للمشتركين ومنتفعيهم في مواقع سكناهم، وأن تشمل جميع الاختصاصات الطبية.
- أن تكون منافع الحمل والولادة مغطاة، سواء كانت طبيعية أو قيصرية، وتعتبر جميع المراجعات والكشفيات والتحاليل المخبرية والأدوية وأي أمور أخرى يطلبها الطبيب المعالج، والمتعلقة بالحمل، مشمولة ضمن عقد التأمين الصحي، بما فيه الصور الإشعاعية ضمن سقف المعالجة خارج المستشفى.
- تشمل منافع الولادة الولادة الطبيعية والولادة القيصرية والإجهاض والحمل الهاجر.
- تعتبر منافع الولادة لجميع المشتركات والمنتفعات، بما فيها المنتفعات والمشتركات الجدد، دون وجود أي قيود على تاريخ حدوث الحمل أو الولادة، وتعتبر تغطيات الحمل والولادة من تاريخ اشتراكهن في التأمين الصحي دون وجود مدة انتظار.
- تغطى كافة الحالات والأمراض المتعلقة بالأطفال حديثي الولادة بدون استثناء، والأمراض والتشوهات الخلقية والولادية من اللحظة الأولى لولادته، ولا يعتمد التعريف الطبي للطفل حديث الولادة والمقصود منه (من عمر يوم ولغاية عمر شهر واحد)، وانما يقصد حديث الولادة لغايات تطبيق هذا العقد أينما ذكرت من لحظة ولادته ولغاية انتهاء هذا العقد، وعلى أن يذكر هذا التعريف ضمن تعريفات العقد.
- تغطى جميع الفحوصات والكشفيات والتحاليل المخبرية والصور الإشعاعية التي يقررها الطبيب المعالج، لتحديد نوع المرض، وتتوقف التغطية في حال ثبوت عدم شمولها في تغطيات التأمين الصحي وعدم الرجوع مالياً على المنتفعين والمشتركين، في حال تبين عدم شمول هذا المرض ضمن تغطيات التأمين الصحي.
- عدم وجود فترة انتظار للمشتركين والمنتفعين الجدد، ويصبحوا منتفعين من التأمين الصحي من تاريخ مخاطبة الوحدة الحكومية لشركة التأمين بكتاب رسمي.
- تقديم كتيبات الشبكة الطبية لجميع المشتركين وبالعدد الكافي مع بطاقات التأمين الصحي بداية سريان العقد.
- عدم مطالبة المشترك أو المنتفع بدفع كلفة إعادة الفحوصات والتحاليل المخبرية اللازمة التي تم طلبها من قبل الطبيب المعالج المختص المعتمد لدى الشبكة الطبية في الشركة أو خارجها.
- تسمية ضابط ارتباط من قبل شركة التأمين يكون بالاتفاق مع الوحدة الحكومية، ويقوم بزيارة مقر الوحدة الحكومية بشكل دوري، لعرض المشاكل التي تواجه المتنفعين، وإيجاد حلول لها، على أن يكون مفوضاً من شركة التأمين بمعالجة ما يواجه المنتفعين من الشبكة الطبية التي تقدم الخدمة.
- تلتزم الشركة بتسديد قيمة الفواتير المستحقة للجهة الطبية حسب الأصول، على أن يتم إعلام الشركة رسمياً بأي إدخالات إلى أي مستشفى خارج الشبكة الطبية المعتمدة، خلال مدة أقصاها (48) ساعة من دخول المشترك أو المنتفع إلى المستشفى.
- اعتبار الطفل حديث الولادة مؤمناً صحياً حال ولادته، واعتباره مغطى لجميع الحالات المرضية وما يستدعي دخول المستشفى من دون استثناء، مع مراعاة ما ورد ذكره في بنود تغطيات العقد.
- تقوم الشركة بتزويد الوحدات الحكومية بالنماذج الطبية المعتمدة لديها حسب الحاجة، من دون أي شروط أو قيود أو تحديد عدد تلك النماذج.
- يشمل التأمين مطاعيم حديثي الولادة من لحظة ولادتهم وحتى انتهاء مدة العقد وحسب البرنامج الوطني للتطعيم.
- يغطي التأمين غسيل الكلى بناءً على طلب الطبيب المعالج لحالة مرضية معينة وغير متعقلة بغسيل الكلى الدائم (المزمن).
- يحق لأي وحدة حكومية تعديل درجات التأمين في أي وقت خلال سريان عقد التأمين الصحي، ويحق لها إضافة أي مشترك جديد من موظفيها الجدد ومنتفعيهم.
- يتم استقبال المشتركين أو المنتفعين في الطوارئ وضمن الشبكة الطبية المعتمدة على مدار (24) ساعة، وكافة أيام الأسبوع.
- يغطي التأمين الصحي كافة الأمراض والمعالجات باستثناء ما يلي: حالات العقم والإجهاض المتكرر والضعف الجنسي، المعالجة التجميلية غير الوظيفية، المعالجة السنية التجميلية، بما في ذلك المعادن الثمينة، زراعة الأسنان أو تلبيسها بالمعادن الثمينة، معالجة النظر بالليزك والعدسات اللاصقة بكافة أنواعها، صرف نظارات طبية لمن هم فوق المرحلة الأساسية للمدرسة، المستحضرات التجميلية بما فيها المستحضرات الواقية للجلد، حالات نقص هرمون النمو، الحالات القضائية.
- أن تكون مدة عقد التأمين سنة واحدة قابلة للتمديد للمدة التي تراها الجهة التي أحالت العطاء مناسبة، وبنفس الشروط والأسعار.
- ينتفع من عقد التأمين كل من أب وأم وزوج/زوجة المشترك وأولاد المشترك غير المتزوجين لغاية سنة (18) سنة، وأولاد وبنات المشترك المعاقين و/أو العاجزين عن إعالة أنفسهم، وبنات المشترك العازبات أو المطلقات أو الأرامل لحين زواجهن أو بلوغهن سن (25) أيهما أسبق.
- يتم طرح العطاء على أساس عرض فني وعرض مالي، حسب معايير التقييم الفني والمالي والعلامات المخصصة لكل بند، وكما يرد بالشروط الخاصة التي سترفق بدعوة العطاء.
- تشكل الجهة التي ستقوم بطرح العطاء لجنة فنية متخصصة مكونة من مندوب أو أكثر من الجهات المستفيدة ومندوب عن وزارة المالية، ومندوب عن إدارة التأمين الصحي، ومندوب عن دائرة اللوازم العامة وبمشاركة مندوب عن ديوان المحاسبة، وذلك لوضع الشروط الخاصة، والتي سترفق بدعوة العطاء والمشار إليها، ووضع أساس ومعايير التقييم اللازمة.